甲方：_______，性别_______，汉族，_____年___月出生，住______________，身份证号码为______________，联系电话：______________ 。
乙方：_______ ，性别_______，汉族，_____年___月出生，现住______________。
法定代理人：_______，性别_______，汉族，_____年___月出生，现住______________，联系电话______________。
____年__月__日晚上___点，甲方因夜间驾驶农用机动三轮车在倒车时，因该车辆没有后视镜和照明灯，且当时该车的刹车制动失灵撞倒正在玩耍的乙方，致使乙方脑组织受伤和身体多处软组织挫伤，后在**市中心医院治疗。现甲、乙双方根据各自的过错程度，经充分协商，自愿达成如下协议：
一、甲方同意_______支付医疗费及各种人身损害赔偿费用人民币_______元（大写：_______元整）给乙方。
二、乙方_______今后出现其他问题甲方_______在承担相应的责任。
三、_______年后，乙方不再因此事追究甲方_______的任何责任。
四、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。
当事人签字：
甲方________
乙方________
2010年_____月_____日
