劳仲字（ ）第 号
申诉人：
委托代理人：
被诉人：
委托代理人：
申诉理由、被诉答辩、查明的事实和裁决的依据：
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
裁决结果：
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
仲裁费用负担：
______________________________________________________________________
不服裁决，向人民法院起诉的期限：
首席仲裁员：
仲裁员：
仲裁员：
×××劳动争议仲裁委员会
年 月 日
书记员：
说 明
1．本文书属拟制式仲裁文书，可根据其具体案情相应拟制。样本中所列项目只为启发思路所用，印制实用文书时均可删除，只印文头。
仲裁庭作出裁决后，应制作仲裁裁决书。裁决书由仲裁员署名，加盖劳动争议仲裁委员会印章，送达双方当事人。
