案号
申请人
回避人
回避方式
申请回避理由
申请时间
审批意见
年 月 日
说 明
1．本文书是供自行要求回避和申请他人回避的人填用的格式文书。回避方式有二种：一种为自行回避，即由审理案件的仲裁人员提出；另一种为申请回避，即由劳动争议双方当事人提出。
2．回避申请人可以是劳动争议双方的当事人，也可以是审理案件的仲裁员和其他人员。对回避申请的审批应根据《劳动争议仲裁委员会办案规则》第17、18、19条的规定办理，并填写审批意见，以供存档备案。
3．对回避申请应在7日内作出准予或不准予回避的决定。
4．劳动争议仲裁委员会主任的回避由劳动争议仲裁委员会决定，劳动争议仲裁委员会其他成员、仲裁员和其他人员由劳动争议仲裁委员会主任决定。
5．“案号”是指本案“受理通知书”、“应诉通知书”等仲裁文书的同一个编号：“劳仲字（ ）第 号”。
6．准予或不准予回避决定的通知方式，可以口头通知，也可以书面通知。书面通知以仲裁决定书的方式进行。
