原告：
名称：_______ 地址：________________________________ 电话：____________
法定代表人：姓名：_______________ 职务：______________________________
委托代理人：姓名：_______________ 性别：__________ 年龄：__________
民族：_______ 职务：________ 工作单位：________________
住所：__________________________ 电话：____________________
被告：
名称：_____ 地址：________________________________ 电话：__________
法定代表人：姓名：___________________________________ 职务：__________
诉讼请求：___________________________________________________________________________________
事实和理由：_________________________________________________________________________________
此 致
___________人民法院
原告人：____________（盖章）
法定代表人：________（签章）
_______年_______月________日
附：１、本诉状副本________份。
２、行政处理决定书____份。
３、其它材料__________份。
