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│案 由 │ │ 案号 │（ ） 刑 字第 号 │
│ │ │ │ │
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│被告人或者上│ │ 开庭日期 │ 年 月 日 │
│诉人的姓名 │ │ │ │
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│合议庭（独任审判员）提请院长决定提交审判委员会讨论的理由：?? │
│ │
│ │
│ │
│ 审判长（或独任审判员）签字：? │
│ 年 月 日 │
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│院长意见： │
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│ │
│ 签字： │
│ 年 月 日 │
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│ 备 注：?? │
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│ │
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提请审判委员会讨论案件报告表(刑事案件用)(1999)
