劳动争议仲裁委员会：
你委受理 一案，依照法律规定，特委托下列人员为我方代理人：
姓名 性别 姓名 性别
年龄 职务 年龄 职务
电话 邮编 电话 邮编
工作
单位 工作
单位
住 址 住 址
委托事项和权限如下：
委托人：
（签名或盖章）
受委托人：
年 月 日
注：本委托书一式三份，一份在接到受理通知书或应诉通知书后向劳动争议仲裁委员会提交，一份委托人留底，一份交受委托人。
